Как избежать мошенничества и злоупотребления программами Medicaid и Medicare

Руководство для каждого врача

Каждый день мы слышим о все новых и новых докторах, арестованных за мошенничество с программами Medicaid и Medicare. Очень грустно и стыдно это слышать, особенно когда некоторые из этих докторов, как выясняется, практикуют в нашей т.н. «русской» общине. Некоторые из арестованных позднее становятся моими клиентами. Вместо того, чтобы ждать, когда очередной медик лишится своей лицензии из-за того, каким образом он вел свои дела, я решила написать эту статью - своего рода путеводитель, который позволит избежать мошенничества и злоупотребления программами Medicaid и Medicare.

Большинство докторов стремится в своей работе соблюдать профессиональную этику и выставляют оправданные счета. Общество возлагает огромное доверие на врачей, что правильно. Доверие – это основа отношений между доктором и пациентом. Когда наше здоровье наиболее уязвимо, мы полагаемся на то, что врач, используя свою высококлассную медицинскую подготовку, вернет нас на путь к скорейшему выздоровлению.

Однако и федеральное правительство возлагает огромное доверие на врачей. Medicaid, Medicare и другие федеральные здравоохранительные программы полагаются на разумность врача в определении, какое лечение необходимо получателю помощи от государства, и в выставлении обоснованного счета за это лечение. Вполне очевидно, что так бывает не всегда. Будучи адвокатом, я представляю множество докторов. В моей юридической практике я узнала одну интересную вещь о врачах: есть доктора (разумеется, не буду называть их имена), которые осознанно идут на мошенничество в своей работе и, вне сомнения, заслуживают наказания. Но есть и другие (большинство моих клиентов) – те, кто нарушает законы без злого умысла, просто не зная, что они что-то делают не так, и что некоторые процедуры при составлении счета не допускаются законом.

Таким образом, моя статья предназначена для второй группы – тех врачей, которые хотят практиковать в соответствии со всеми федеральными законами и законами штата, и кому необходима помощь в определении «красных флажков», заход за которые может привести к административной и уголовной ответственности. 

Пять самых важных федеральных законов о борьбе с мошенничеством и злоупотреблениями, касающиеся врачей – это: False Claims Act (FCA), Anti-Kickback Statute (AKS), Physician Self-Referral Law (Stark law) и Civil Monetary Penalties Law (CMPL).  Соблюдение этих законов контролируется госструктурами, включая: Department of Justice, Department of Health & Human Services Office of Inspector General (OIG) и Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).  

Согласно закону False Claims Act,  предъявление программам Medicare и Medicaid счетов, о которых медику известно (или должно быть известно по долгу службы), что они поддельные или мошеннические, считается преступлением. Выставление незаконных счетов может повлечь за собой штраф до троекратного размера ущерба, нанесенного программам, плюс по $11,000 штрафа за каждый счет. Уголовные наказания  за выставление незаконных счетов включают в себя тюремное заключение и штрафы. Уже были случаи, когда выставлявшие незаконные счета врачи отправлялись в тюрьму. 

Закон Anti-Kickback Statute (AKS) запрещает выплату вознаграждений за привлечение клиентов или за способствование бизнесу.  Вознаграждения включают в себя  все, что имеет ценность, а не только деньги, например: бесплатное жилье, дорогие номера в гостинице и обеды, а также завышенную оплату услуг по консультациям или менеджменту. В некоторых отраслях принято вознаграждать людей, которые привели вам клиентов. Но вот в федеральных программах здравоохранения подобная практика – это преступление.  

Разделение платы (Fee Sharing) – Доктор не имеет права заниматься бизнесом совместно с партнером без медицинской лицензии.  Поэтому получаемая доктором плата не может быть разделена с партнером без медицинской лицензии, даже если этот человек вложил свои деньги в медицинское заведение, в котором работает этот доктор. За свою адвокатскую практику я повидала немало Соглашений об управлении и субаренде и прошлась по каждой их строчке вместе с моими клиентами-докторами. Но лишь совсем недавно я встретила доктора, который заявил мне, что «30%» от его счетов выставляла управляющая его делами компания, и что никаких проблем в этом он не видел. Это чудо, что я встретила этого доктора раньше, чем инспектор из Office of Medicaid Inspector General did…

Мошенничество со счетами (Fraudulent Billing): выставление счетов – ахиллесова пята каждого врача. Я говорю всем своим клиентам: Выставляя счет за предоставление лечения участнику программ Medicare или Medicaid, вы предъявляете счет федеральному правительству и официально подтверждаете, что вы действительно заработали запрошенную сумму и выполнили все требования к выставлению счетов. Если вы знали, или были обязаны знать, что выставленный счет необоснован, то попытка получить по нему не заработанные вами деньги считается преступлением. 

Распространенный тип необоснованного счета – это т.н. «upcoding», или указание неверных кодов, обозначающих более серьезные заболевания, чем те, которые действительно имели место, или более дорогого лечения, чем то, которое было предоставлено.  Еще одна распространенная проблема при выставлении счета – это предоставление услуг, которые не были «обоснованы с медицинской точки зрения». 

Вот лишь несколько примеров неправильно выставленных счетов:

Психиатр был оштрафован на $400,000 и навсегда лишен права участвовать в федеральных здравоохранительных программах за то, что он указал в счетах проведение терапии, требующей очных сеансов с пациентом продолжительностью 30-60 минут, в то время как на самом деле он проводил 15-минутные приемы с применением медикаментов. Этот психиатр также указал, что он проводил эти сеансы, в то время как на самом деле их проводил человек без соответствующей лицензии. 

Дерматолог был осужден на 2 года пробации и 6 месяцев домашнего ареста,  а также был оштрафован на $2,9 миллиона после того, как он признал себя виновным в одном факте препятствия расследованию мошенничества в области здравоохранительных программ. Дерматолог сознался в подлоге результатов лабораторных анализов и подделке дат переписки с консультирующими коллегами с целью обосновать не соответствующие действительности диагнозы – таким образом, чтобы, согласно документации, пациенты страдали заболеваниями, покрываемыми программой Medicare, в то время как на самом деле этих заболеваний у них не было. 

Кардиолог уплатил государству штраф в $435,000 и подписал с OIG 5-летнее «соглашение о добросовестности»  (Integrity Agreement) в рамках сделки с правосудием – после того, как он был обвинен в умышленном выставлении счетов за консультации, которые не были занесены в историю болезни пациентов и вообще не могли быть классифицированы как консультация. Врач, согласно обвинению, умышленно выставлял счета за услуги по оценке и управлению (E&M), хотя ранее он уже получил плату за эти услуги по счетам, выставленным ранее за кардиоскопию с использованием радиоизотопов. 

Эндокринолог учитывал обычные процедуры взятия крови как процедуры неотложной терапии. Он заплатил $447,000 штрафа за « upcoding» и другие нарушения правил выставления счетов. 

В заключение, я бы хотела добавить, что все медики очень упорно учатся, чтобы стать докторами. Они проходят через годы учебы в колледже, в медицинском ВУЗе и на больничной практике. Большинство из них покидают медицинский ВУЗ без цента в кармане и хотят побыстрее открыть свой собственный офис и начать делать деньги, чтобы компенсировать затраты на обучение и студенческий заем. Очень часто они по незнанию оказываются в описанных выше ситуациях и теряют заработанные упорным трудом лицензии или даже отправляются в тюрьму. Моя работа, как их адвоката в области здравоохранения – не допустить этого.

Avoiding Medicaid and Medicare Fraud and Abuse

Guide for every Physician:

Every day we hear about new doctors being arrested for Medicaid and Medicare Fraud.  It’s sad and shameful to hear, especially when some of those doctors are practicing in our so-called “Russian” community.   Some of the doctors arrested later become my clients.  Instead of waiting for another physician to lose his license because of the way he runs his practice, I decided to write this article as a “Road Map” on how to avoid Medicaid and Medicare Fraud and abuse.

Most doctors strive to work ethically and submit proper claims for payment. Society places enormous trust in physicians, and rightly so. Trust is at the core of the physician-patient relationship. When our health is at its most vulnerable, we rely on physicians to use their expert medical training to put us on the road to a healthy recovery.

The Federal Government, however also places enormous trust in physicians. Medicare, Medicaid, and other Federal health care programs rely on physicians’ medical judgment to treat beneficiaries with appropriate services and to bill for such services correctly. This obviously is not always the case. I represent a lot of doctors in my practice as an attorney. In my legal practice I find one thing interesting about doctors: there are some doctors (I will obviously never name them) who deliberately run their practices in violation of the laws and clearly deserve to be punished. There are others (who comprise most of my clients), who violate the laws unintentionally – simply by not knowing that they were doing something wrong and that certain billing practices are illegal.

Thus, my article is intended for the second group - those physicians who want to run their practice in compliance with every State and Federal regulation and who need my help to identify “red flags” that could lead to potential liability in law enforcement and administrative actions.

The five most important Federal fraud and abuse laws that apply to physicians are the False Claims Act (FCA), the Anti-Kickback Statute (AKS), the Physician Self-Referral Law (Stark law), and the Civil Monetary Penalties Law (CMPL). Government agencies, including the Department of Justice, the Department of Health & Human Services Office of Inspector General (OIG), and the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), are charged with enforcing these laws.

Under the False Claims Act: It is illegal to submit claims for payment to Medicare or Medicaid that you know or should know are false or fraudulent. Filing false claims may result in fines of up to three times the programs’ loss plus $11,000 per claim filed. Criminal penalties for submitting false claims include imprisonment and criminal fines. Physicians have gone to prison for submitting false health care claims.

Anti-Kickback Statute (AKS) is a criminal law that prohibits payment of “remuneration” to patient referrals or the generation of business. Remuneration includes anything of value and can take many forms besides cash, such as free rent, expensive hotel stays and meals, and excessive compensation for medical directorships or consultancies. In some industries, it is acceptable to reward those who refer business to you. However, in the Federal health care programs, paying for referrals is a crime.

Fee Sharing – It is illegal for a doctor to be in business with non-doctor. Thus, any fees charged by a doctor cannot be split with non-doctor, even if this non-doctor invested into the medical facility such doctor occupies. Yes, as attorney I have seen a number of Management and Sublease Agreements and I went over every line in this agreement with my doctor clients. However, just recently I met a doctor who told me she was getting “30%” of billing done by a management company and she saw nothing wrong with this arrangement. It’s a miracle that I met this doctor before Office of Medicaid Inspector General did…

Fraudulent Billing – Billing is Ahyles foot of every physician. I tell all my physician clients: When you submit a claim for services performed for a Medicare or Medicaid beneficiary, you are filing a bill with the Federal Government and certifying that you have earned the payment requested and complied with the billing requirements. If you knew or should have known that the submitted claim was false, then the attempt to collect unearned money constitutes a violation.

A common type of false claim is “upcoding,” - using incorrect billing codes for more severe illness than actually existed or a more expensive treatment than was provided. Another common problem with billing – billing for services that were “not medically necessary”.

Here are just some of the examples of incorrect billing:

• A psychiatrist was fined $400,000 and permanently excluded from participating in the Federal health care programs for misrepresenting that he provided therapy sessions requiring 30 or 60 minutes of face-to-face time with the patient, when he had provided only medication checks for 15 minutes or less. The psychiatrist also misrepresented that he provided therapy sessions when in fact a non-licensed individual conducted the sessions.

• A dermatologist was sentenced to 2 years of probation and 6 months of home confinement and ordered to pay $2.9 million after he pled guilty to one count of obstruction of a criminal health care fraud investigation. The dermatologist admitted to falsifying lab tests and backdating letters to referring physicians to substantiate false diagnoses to make the documentation appear that his patients had Medicare-covered conditions when they did not.

• A cardiologist paid the Government $435,000 and entered into a 5-year Integrity Agreement with OIG to settle allegations that he knowingly submitted claims for consultation services that were not supported by patient medical records and did not meet the criteria for a consultation. The physician also allegedly knowingly submitted false claims for E&M services when he had already received payment for such services in connection with previous claims for nuclear stress testing.

• An endocrinologist billed routine blood draws as critical care blood draws. He paid $447,000 to settle allegations of upcoding and other billing violations.

In conclusion I want to add that all physicians studies extremely hard to become doctors – they went through years in college, medical school, residency training. Most physicians come peningles from Medical School and are eager to open their own offices and start making money to recoup the costs and to pay off their college loans. Very often, unknowingly they get themselves into schemes outlined above and end up losing their hard earned medical licenses and even going to jail. My job as their health care law attorney is to prevent this from happening